Infekce horních cest dýchacích
Infekce dolních cest dýchacích
Závěr
Literatura

Respirační infekce v ambulantní praxi jsou nejčastější příčinou antibiotické preskripce a tvoří až dvě třetiny celkové antibiotické preskripce. Iniciální terapie je ve velké většině empirická a jen vzácně specifická, stanovená na základě kultivačních výsledků. Ani kultivační vyšetření však nemusí být interpretováno správně, resp. místo odběru materiálu nemusí být ve vztahu k orgánovému postižení. Navíc v převážné většině jsou respirační infekce vyvolány viry, na které antibiotika nepůsobí, naopak jejich podání může pacienta poškodit.

Respirační infekce jsou běžně rozdělovány na infekce horních cest dýchacích (HCD) a dolních cest dýchacích (DCD). V HCD jsou fyziologicky přítomny bakterie, v DCD řasinkový epitel, hlen dýchacích cest a makrofágy za fyziologických podmínek umožňují, že tento prostor je bakterií prostý.

Infekce horních cest dýchacích
Infekce HCD, klinické jednotky a možná etiologie jsou uvedeny v tab. 1.

Z tabulky je zřejmé, že původcem akutní infekce HCD mohou být bakterie i viry. U některých klinických jednotek je však bakteriální infekce vysoce nepravděpodobná. Indikací antiinfekční léčby v primární péči je stanovení diagnózy na základě klinického obrazu [19]. Tzv. hnisavá rýma s afebrilním či subfebrilním průběhem s rinolalií rozhodně není indikací k podání antibiotik. O komplikaci ve smyslu sinusitidy uvažujeme po 7–10 dnech a měla by být verifikována zobrazovacími metodami. Exsudativní tonzilofaryngitida je v kojeneckém věku nejčastěji vyvolána adenoviry, streptokoková etiologie je v tomto věku vzácná. Velké studie prokázaly, že virová etiologie je u tonzilofaryngitidy mnohem častější, než se předpokládalo, a je odpovědna za 60–80 % onemocnění [1]. K upřesnění diagnózy streptokokové angíny se ve světě používají skórovací systémy podle příznaků, nebo jejich chybění (teplota nad 38 °C, absence kašle, povlak na tonzilách, zvětšené a bolestivé krční uzliny). Streptokoková etiologie je nejčastější v předškolním a školním věku (15–20 % všech angín), infekční mononukleóza je zas onemocněním starších školáků a adolescentů. Pozornosti však zasluhuje povlaková angína u osob přicházejících z míst s výskytem difterie. Subglotická laryngitida je také virového původu, a nevyžaduje tudíž antibiotickou terapii. Při opakovaných laryngitidách musíme spíše myslet na alergickou etiologii. Zánět středouší je onemocněním především dětského věku a až 50 % katarálních zánětů je vyvoláno respiračními viry. U dospělých bývá onemocnění vzácnější, virová etiologie je však také asi ve 30 % všech onemocnění.

Terapie tonzilofaryngitidy je uvedena v tab. 2.

Zánět středouší a vedlejších dutin nosních mají shodnou etiologii. Problémem zůstává objektivní stanovení diagnózy, většina sinusitid není ověřena zobrazovacími metodami a ani u otitid v primární praxi není zatím všeobecně běžná otoskopie. Do úvahy je opět nutné brát věkovou distribuci a etiologické agens. Etiologie otitidy a sinusitidy byla uvedena v tab. 1. Je prokázáno, že 80–90 % akutních bakteriálních otitid je vyvoláno Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae a iniciální léčba je cílená proti těmto dvěma patogenům. Pneumokoky jsou ve většině regionů v ČR citlivé vůči penicilinům [15–16], což umožňuje iniciální léčbu amoxicillinem. U kojenců je nutné vzít v úvahu i invazivní kmeny hemofilů a v tomto věku zvážit podání chráněných aminopenicilinů či cefalosporinů stabilních vůči beta-laktamázám. Nejčastější chyby v souvislosti s léčbou uvádí tab. 3.

Podobná situace je i u sinusitidy, nejčastěji uváděné diagnózy u komplikací zánětu HCD. Většina sinusitid v primární péči není verifikována zobrazovacími metodami, chybí objektivní potvrzení diagnózy. Nové zobrazovací metody ukázaly, že většina katarů HCD virové etiologie postihuje paranazální siny a projevuje se zánětlivým zbytněním sliznice (až v 98 %). Tyto změny však nejsou indikací k ATB léčbě. Bakteriální komplikace rýmy ve smyslu sinusitidy je uváděna pouze v 0,5–2 % [3]. Sinusitida jako klinická jednotka je charakterizována výraznou rýmou s hnisavou sekrecí trvající více než týden, nazální obstrukcí, tlakem až bolestí tváře, bolestmi hlavy, kašlem a teplotou přesahující 38 °C [7]. Pro predikci sinusitidy uvádí Williams a spol. [20] skórovací kritéria určující procento pravděpodobnosti onemocnění bakteriální sinusitidou. Mezi symptomy, které jsou hodnoceny každý jedním bodem, patří bolest zubů v maxilární oblasti, změna barvy nosního sekretu, špatná odpověď na nosní dekongescencia, abnormální transluminace a vyšetření ukazující hnisavou drenáž dutin. Studie u 247 pacientů, u nichž trvaly příznaky 11,5 dne, potvrdila posléze rentgenologicky sinusitidu v 38 %, v převážné většině maxilární. Přístup u nozokomiální a chronické sinusitidy je samozřejmě odlišný a není cílem tohoto pojednání. Etiologie akutní sinusitidy byla uvedena v tab. 1. Protože sinusitida je nejčastější komplikací HCD, je uvedena klasifikace sinusitidy (tab. 4).

Etiologie zánětu středouší a vedlejších nosních dutin je shodná a nejčastějšími agens jsou Haemophilus influenzae a Streptococcus pneumoniae. Lékem volby, podobně jako u otitid, je amoxicillin v dávce 50–90 mg/kg. Pokud se do 48 hodin klinický stav nezlepší, zvažujeme změnu antibiotika na chráněné aminopeniciliny nebo cefalosporiny stabilní vůči beta-laktamázám, nejlépe po konzultaci s mikrobiologem, který zná regionální rezistence, a se specialistou k ověření správnosti klinické diagnózy. Alternativními antiinfektivy v případě přecitlivělosti na beta-laktamy jsou makrolidy, u dospělých s rekurentní sinusitidou i fluorochinolony, nikoliv však v iniciální terapii. Vzájemný kontakt klinika a mikrobiologa velmi pozitivně ovlivňuje racionální indikaci antibiotické léčby [12].

Akutní laryngitida je virového původu a antibiotická léčba není prospěšná a nezabrání bakteriální superinfekci. Je však důležité ji zvažovat v diferenciální diagnostice s epiglotitidou, která je život ohrožujícím onemocněním a je bakteriálního původu. Kromě virové etiologie je nutné (zejména u opakovaných laryngitid) zvažovat alergickou příčinu. Akutní laryngitidu na rozdíl od epiglotitidy obvykle předchází katar HCD a onemocnění se projevuje často v nočních hodinách. Hlučný inspirační stridor, štěkavý, suchý kašel a chrapot až afonie patří k typickému klinickému obrazu. Horečka nebývá vysoká. Laryngitidu u dospělých zjišťujeme častěji u kuřáků nebo u osob s větší hlasovou zátěží.

Akutní epiglotitida je závažným bakteriálním onemocněním, u něhož je antibiotická léčba nezbytná. Včasné rozpoznání diagnózy a včasná hospitalizace jsou pro průběh onemocnění rozhodující [13]. V tab. 6 jsou uvedeny klinické známky onemocnění včetně terapie.

Dobře diagnostikovaná epiglotitida nečiní problémy se správným výběrem antibiotika, bývá však směšována se subglotickou laryngitidou, nebo dokonce s angínou. Onemocnění vyžaduje u většiny dětí intubaci k zabránění akutní obstrukci HCD [13]. Zařazením očkování proti Haemophilus influenzae typu b do základního očkování v letošním roce se do budoucna omezí výskyt tohoto závažného onemocnění.

Infekce dolních cest dýchacích
Infekce dolních dýchacích cest lze opět rozdělit podle místa postižení a podle etiologie.

Akutní bronchitida a tracheobronchitida je akutní zánět tracheobronchiálního stromu, často infekční etiologie, nejčastěji je primárně vyvolána viry. Chřipkový virus je typickým vyvolavatelem zánětu v oblasti bronchů. Samozřejmě antibiotiky nelze průběh onemocnění ovlivnit. Zdá se však, že nová virostatika (inhibitory neuraminidázy) mohou průběh onemocnění příznivě ovlivnit, je-li léčba zahájena do 36 hodin od začátku onemocnění [1]. Z bakteriálních agens připadají v úvahu Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae a Bordetella pertussis, další bakteriální agens Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus a Moraxella catarrhalis se uplatňují až u akutní exacerbace chronické bronchitidy (tab. 7). Klinicky se projevuje kašlem s produkcí sputa, horečkou či subfebriliemi a větším nebo menším poslechovým nálezem. Podobně jako u předchozích diagnóz je důležitá znalost epidemiologické situace, incidence agens podle věku a samozřejmě závažnost onemocnění. Akutní bronchitis u jinak zdravého dítěte, adolescenta a dospělého není indikací pro preskripci antibiotika [18]. Bartlet [1] udává, že “bakteriální bronchitis” byla nalezena pouze u novorozenců, u pacientů s tracheostomií či s endotracheální intubací a u imunosuprimovaných pacientů. V diferenciální diagnostice zvažujeme zejména u prolongovaného kašle pneumonii, zánět HCD – sinusitis, často je příčina neinfekční: gastroezofageální reflux, asthma bronchiale, eozinofilní bronchitis, zatékání do faryngu, chronická bronchitis, terapie inhibitory ACE, maligní procesy [18]. Antibiotická terapie bronchitidy u onemocnění vyvolaná “atypickými” mikroorganismy by měla být uvážlivě indikována pouze u těžších infekcí, podíl Chlamydia pneumoniae na etiologii bronchitidy včetně akutní exacerbace je mezi 5–10 % [14]. Mycoplasma pneumoniae je patogenem u širokého spektra respiračních infekcí, uplatňuje se v menších epidemiích v 5–7letých cyklech. Největší výskyt bývá pak ve starším dětském věku či u adolescentů. Může být příčinou pertusoidního syndromu. Z bakteriálních agens bývá opomíjena u dospělých Bordetella pertussis. Nennig a spol. [11] zjistili u 153 dospělých pacientů s chronickým kašlem přetrvávajícím 2 a více týdnů ve 12 % jako etiologické agens Bordetella pertussis. Pro určení diagnózy bakteriálního původu je vyšetření sputa, v současné době v komunitě téměř neodesílaný materiál [9], při podezření na pertusi je nutná spolupráce klinika s mikrobiologem, je možné vyšetřit nazofaryngeální aspirát, běžněji se však používá “ nakašlání” na agarovou plotnu. PCR diagnostika není běžně dostupná a sérologická diagnostika určuje diagnózu retrospektivně, má význam epidemiologický, nikoliv však pro terapii. Lékem volby pertuse je erythromycin, podobně jako u mykoplasmových a chlamydiových infekcí, v případě nesnášenlivosti jiný makrolid. Alternativním lékem u pertuse je amoxicillin, chloramphenicol a cotrimoxazol [1].

Akutní exacerbace chronické bronchitidy je u pacientů s chronickým plicním onemocněním častou indikací k antibakteriální léčbě. Vyvolávající agens jsou uvedena v tab. 7.

Je charakterizována zhoršujícím se kašlem, zvýšenou produkcí sputa s případnou změnou jeho barvy a zhoršením dyspnoe. Antibakteriální léčba je zaměřena zejména proti nejčastějším vyvolavatelům Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae. Standardní léčbou jsou aminopeniciliny, doxycyclin či makrolidy zejména při přecitlivělosti vůči beta-laktamům. Protože role bakterií v exacerbaci chronické bronchitidy není zcela jasná, většina odborníků doporučuje podávat antibiotickou léčbu jen u závažných exacerbací, sdružených s horečkou. Stadium nemoci se posuzuje podle FEV1 [18]. Podstatnou složkou léčby je léčba podpůrná, dispenzární sledování s funkčním vyšetřením plic, eradikace zevních příčin zhoršujících průběh onemocnění (např. kouření).

Bronchiolitis acuta je onemocněním kojenců a batolat se závažným průběhem, zejména u kojenců nezralých. Vyvolavatelem je RSV. U rizikových osob je jedinou možností profylaxe. Klinicky se onemocnění projeví jako tachypnoe, dyspnoe, syndrom respirační tísně, s nevýrazným poslechovým nálezem. Onemocnění u kojenců vyžaduje hospitalizaci.

Záněty plic lze rozdělit jednak podle kliniky, jednak podle vyvolavatelů. Nejdůležitější je rozpoznat, že se o tuto klinickou jednotku jedná, a odlišit, zda se jedná o typickou bakteriální pneumonii, nebo tzv. atypickou. Klinická definice je uvedena v tab. 8.

Pro diagnózu svědčí příznaky uvedené v tab. 9.

Nekomplikované pneumonie u imunokompetentních jedinců je možné léčit ambulantně. Je však nutné říct, že v ambulantní péči diagnóza nebývá vždy objektivizována rentgenologicky a bývá zaměňována s bronchitidou. Etiologie podle věku je uvedena v tab. 10a.

Terapeutická rozvaha vychází z klinického obrazu. V ambulantní, ale i nemocniční péči je iniciální léčba empirická, proto je důležitá schopnost rozpoznat typickou bakteriální pneumonii a odlišit ji od atypických. Nejvýraznější znaky těchto zánětů jsou uvedeny v tab. 10b.

Bakteriální pneumonie má, jak je zřejmé i z tabulky, výraznou systémovou symptomatologii. Antibiotická léčba u starších dětí, adolescentů a dospělých je zaměřena proti Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae. U kojenců a batolat a také u seniorů se mohou uplatnit i Escherichia coli a Klebsiella pneumoniae. Volba antibiotika bude záviset především na stavu citlivosti v daném regionu. Práce Urbáškové a spol. [15–17] ukazují, že penicilinová antibiotika jsou u nás stále lékem volby, v iniciální léčbě ambulantního pacienta především amoxicillin v dávce 50–90 mg/kg. Významným faktorem pro úspěch léčby je včasné zahájení antibiotické terapie. U kojenců a batolat je vždy nutné zvážit hospitalizaci, podobně i u ostatních pacientů se známkami respirační tísně. Odběr hemokultury u hospitalizovaných by měl být zlatým standardem. Vzácněji se můžeme v komunitě setkat s aspirační pneumonií u etyliků, při úrazu hlavy nebo u pacientů s intenzivním zvracením. U nich musíme myslet i na podíl anaerobů a podle toho i cílit antibiotickou léčbu – penicilinová antibiotika, případně v kombinaci s inhibitorem beta-laktamáz.

V období chřipkové epidemie se může mimo pneumokoků v etiologii uplatňovat Staphylococcus aureus (10–20 % případů). Toto agens zjišťujeme i u intravenózních narkomanů. Průběh bývá bouřlivý. Legionelóza, která se může prezentovat jako typická bakteriální pneumonie, se liší obvykle průběhem a anamnézou. Při podezření na tuto etiologii vždy pacienta hospitalizujeme. Jako komunitní pneumonie se naštěstí vyskytuje poměrně vzácně. Lékem volby je erythromycin, při systémovém postižení v kombinaci s rifampicinem či fluorochinolony.

Atypické pneumonie se liší od ostatních klinickou symptomatologií a neměly by činit diagnostické problémy. Odlišení virové a bakteriální etiologie je klinicky nemožné, mimo zvláštní situace (varicella), kde je indikován aciclovir a volba antibiotika je cílena proti Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia spp. Ve věkové kategorii starších dětí, adolescentů a mladých dospělých může být v době epidemie Mycoplasma pneumoniae příčinou 30–40 % komunitních pneumonií. Lékem volby u dětí jsou makrolidy, u dospělých také doxycyclin.

Některé studie o významu antibiotické léčby pochybují a je jisté, že mnoho infekcí vyvolaných mykoplasmaty a chlamydiemi se vyhojí spontánně. Rozhodujícím pro indikaci antibiotické léčby musí být klinický obraz, nikoliv náhodně zjištěná sérologická pozitivita. Problémem zůstává dostupnost a rychlost mikrobiologického ověření právě u atypických pneumonií [14]. Algoritmus predikce rizika u pacientů s pneumonií ukazuje obr. 1.

Závěr
Záněty dýchacích cest v komunitě si celosvětově zachovávají vysoký podíl na nemocnosti a v starších věkových skupinách i na smrtnosti lidské populace. Etiologie onemocnění je široká, ale příliš se nemění. Mění se však pohled na respirační infekce. Lepší dostupnost virologického vyšetření prokázala významně vyšší podíl virů v etiologii zánětů HCD i DCD. Ke změně však dochází také v nárůstu bakteriální rezistence komunitních respiračních infekcí, rozvíjející se v důsledku vzestupu spotřeby antibiotik. Uvážlivý přístup k indikaci antibiotické léčby znamená pro celou populaci udržení mírné frekvence výskytu původců bakteriální rezistence komunitních infekcí. Restriktivní opatření řízená státem či organizací mají jen částečný účinek. Pro úspěšnost restrikce spotřeby je nutná spolupráce praktického lékaře, klinika a mikrobiologa, znalost regionální situace, správná interpretace výsledků na základě správně provedených odběrů, trvalá edukace jak lékařů, tak laické veřejnosti. Doporučené postupy pomáhají k orientaci v problému, bez znalostí lokální situace však mohou být zavádějící. Použití skórovacího systému (tab. 11a, b) či algoritmů (např. obr. 1) může lékaři rozhodování usnadnit. Jak skórovací systém, tak již vytvořené algoritmy zůstávají však pouze návodem, jejich aplikace lékaře nezbavuje odpovědnosti za individuální přístup ke každému pacientovi.

 Literatura

[1] Bartlett JG. Management of Respiratory Tract Infections. Lippincott Williams&Wilkins, 2nd edition,1999:260.

[2] Bartlett JG. A prediction rule to identify low-risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;275:134–9.

[3] Berg O, Carefelt C, Rasted G, et al. Occurence of asymptomatic sinusitis in common cold and other acute ENT infection. Rhinology 1986;24:223–7.

[4] Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community acquired pneumonia. JAMA 1996;275:134.

[5] Fine 1997 MJ, Auble TE, Yealz DM, et al. A prediction rule to identity low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;275:134.

[6] Greenwood D. Antimicrobial chemotherapy. USA Oxford, 2000:4th edition.

[7] Gwaltney JM jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996;23:1209–15.

[8] Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH, et al. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance. Arch Intern Med 2000;160:1399–1408.

[9] Jindrák V, Bébrová E. Mikrobiologické podklady pro léčbu antibiotiky v ambulantní praxi. Klin Mikrob Inf Lék 2000;6(9-10):290–293.

[10] Nelson JD, Bradley JS. Nelson`s Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy. USA Lippincott, Williams&Wilkins, 2000.

[11] Nennig ME, Shinefield HR, Edwards KM, et al. Prevalence and incidence of adult pertussis in an urban population. JAMA 1996;275:1672–8.

[12] Novák I, Marešová V. Antibiotika při respiračních onemocněních v primární pediatrické péči. Čs Pediat 1999;54:241–4.

[13] Novák I. Akutní subglotická laryngitida a akutní epiglotitida. Pediatrie pro praxi 2000;1:126–30.

[14] Toršová V, Medková Z. Mykoplasmata a chlamydie v etiologii respiračních onemocnění. Pediatrie pro praxi 2000;1:118–23.

[15] Urbášková P. Trendy rezistence na antibiotika u některých původců komunitních infekcí v ČR. Pediatrie pro praxi 2000;1:105–7.

[16] Urbášková P. Surveillance rezistence k antibiotikům u nejčastějších bakteriálních původců respiračních infekcí v České republice. Remedia 2000;10:195–203.

[17] Urbášková P. Peniciliny stále aktuální. Pediatrie pro praxi 2000;1:63–7.

[18] Vacek V. Současné trendy v patogenezi, diagnostice a terapii respiračních infekcí. Klin Mikrob Inf Lék 2000;6:271–27.

[19] Wald ER. Sinusitis in children: A common or no-so-common problem? Pediatric New Suppl Respiratory Illnesses in Children: Challenges for 2000 2000:8–10.

[20] Williams JW jr., Simel DL, Robert L, et al. Clinical evaluation for sinusitis: making the diagnosis and physical examination. Ann Intern Med 1992;117:705–19.

Tab. 1 Infekce horních cest dýchacích, klinické jednotky a možná etiologie

Tab. 2 Terapie tonzilofaryngitidy

Tab. 3 Nejčastější chyby v diagnóze a léčbě otitis media acuta

Tab. 4 Klasifikace sinusitidy

Tab. 5 Problémy indikace antibiotické léčby u akutní sinusitidy

Tab. 6 Epiglottitis acuta

Tab. 7 Infekce dolních cest dýchacích a jejich etiologie

Tab. 8 Klinická definice pneumonií

Tab. 9 Diagnostika pneumonií

Tab. 10a Klinické projevy pneumonie a bronchopneumonie

Tab. 10b Klinické projevy atypické pneumonie

Tab. 11a Skórovací systém

Tab. 11b Stratifikační skóre