Poprvé byl virus WNV izolován v Ugandě v roce 1937 u ženy s mírnými projevy, napodobujícími chřipku ( tzv. flu-like). Formy s příznaky encefalitidy byly diagnostikovány v roce 1994 v Alžírsku. Epidemické rozšíření postihlo Bukurešť a Rumunsko v roce 1996. V roce 1999 vznikla epidemie v New Yorku. V následujících letech se výskyt onemocnění vyvolaných WNV globalizoval – s nejvyšším výskytem východně od Skalistých hor a v některých regionech Kanady.

Z 1000 případů ohlášených v roce 2010  stoupl počet onemocnění WNV v USA v roce 2012 do listopadu  na 5 054 postižených, z nichž 228 pacientů zemřelo. Změnil se i klinický obraz – v 51 % se prezentoval jako těžké neuroinvazivní onemocnění. V Evropě byl a je přenos a výskyt onemocnění  sezonní - rizikovým obdobím je červenec až listopad. Ve státech Evropské unie bylo v roce 2012 ohlášeno  235 případů, v dalších evropských – neunijních státech bylo zaznamenáno 587 případů, a to včetně encefalitid a motorických postižení  až  plegického rázu.

WNV je malý, kulovitý RNA Flavivirus, polyprotein. Jeho nestrukturální proteiny napadají a znemožňují antivirovou obranu hostitele. Antagonizují jeho aktivaci komplementu, inhibují aktivaci interferonu-β. WNV žije v hmyzích vektorech – v moskytech rodu Culex. Ti jej získají při bodavém sání krve ptáků v době jejich viremie. U ptáků je inkubační doba do projevů 10 – 14 dnů; jejich mortalita je paradoxně daleko vyšší v Severní Americe než v Evropě.  Byl ale popsán i přenos člověk-člověk po transfuzi krve, po transplantaci orgánů. Je prokázána infekce plodu cestou matky a novorozence mateřským mlékem.

WNV byl do mírného klimatického pásma Evropy přenesen pravděpodobně stěhovavými ptáky v průběhu jejich jarních migrací z teplých krajin. Dalšími zdroji jsou dálková lodní a letecká doprava a globální cestovatelské přesuny lidí v rámci masového turismu. V USA se na epidemickém rozšíření WNV podílí urbanizace a dalekosáhlé přírodní změny v krajině a v zemědělství. WNV se rozmnožuje v keratinocytech a holoorganicky pronikne lymfatickou sítí. Přestupuje do CNS i neporušenou hematoencefalickou bariérou. V mozku působí perivaskulární zánětlivé změny glie; podílejí se na nich indukované lymfocyty a makrofágy.

Infekce většinou proběhne asymptomaticky. U 20 % pacientů vyvolá obtíže, podobné chřipce. Po inkubační době  2 – 14 dnů zahájí manifestní klinický obraz horečka, celková nevolnost, enormní únava, bolesti ve svalech. Na kůži se objeví exantém, pacient zvrací, má průjem, vyvine se uzlinová reakce.

Neuroinvazivní forma se rozvine  v poměru 1 : 500 pacientů, kteří mají již od počátku neuropsychické obtíže. V klinickém průběhu přistupují neuropsychické patologické projevy až u 5 % nemocných.

Neuroinvazivní forma je závažná až kritická. Zahrnuje meningitidu, encefalitidu, akutní chabou obrnu. Encefalitida postihuje především starší pacienty, pacienty imunosuprimované, s hypertenzí, s diabetes mellitus, s limitujícími jaterními onemocněními. Její průběh je u nich velmi závažný a prognóza přežití je velmi nepříznivá.

Meningitida má průběh, charakteristický pro tzv. aseptické formy: horečka, bolest hlavy, rigidita šíje, světloplachost, obrny hlavových nervů, zejména n.VII.- facialis.V mozkomíšním moku je pleiocytóza, v průměru 200 buněk / mm³. Je zvýšen obsah bílkovin, hladina glukózy je v normě.

Encefalitida má zčásti odlišný obraz i průběh: horečka a cefalea  jsou obdobné, ale přistupují porucha vědomí, desorientace, ložisková neurologická symptomatologie, dysartrie, třes, ataxie, křeče, parkinsonské projevy a celková slabost. MRI nález je zřejmý v talamu, v bazálních gangliích a v horním kmeni.

U 5 – 10 % pacientů se rozvine obraz, typický pro poliomyelitidu jako neuroinvazivní onemocnění.

V 90 % se však obraz doplní neuropsychickými projevy - bolestmi hlavy a horečkou, dysfunkcí trávicího traktu a mikce. Většina pacientů má bolesti ve svalech dolní poloviny zad. Šlachové reflexy jsou oslabeny, popř. zcela vymizí a postupem času svalstvo zcela atrofuje. MRI změny jsou zřejmé v předních míšních rozích. EMG prokáže velmi oslabené motorické potenciály s poměrně zachovanou senzorickou složkou. Po několika týdnech je plně vyvinut denervační obraz.

Diagnostika zahrnuje kromě zjištění anamnézy a klinického vyšetření MRI zobrazení mozku, vyšetření mozkomíšního moku. Diferenciálně je třeba odlišit iktus, bakteriální infekci CNS, polyradikuloneuritidu Guillain-Barre. Jednoznačné zpřesnění diagnózy vyžaduje serologický průkaz: V séru se do osmi dnů vyvinou specifické  IgM protilátky a zůstanou téměř u všech pozitivních pacientů prokazatelné i po uplynutí 3 měsíců. Průkaz IgM protilátek proti WNV v mozkomíšním moku svědčí o neuroinvazivitě onemocnění.

Průkaz poskytnou i imunofluorescenční metody a genetická identifikace viru, metody RT-PCR ( Real-Time Polymerase Chain Reaction); vyžadují sofistikované náročné vybaven, které se v klinické diferenciálně diagnostické praxi se běžně neprovádějí.

Kauzální  terapie zatím není k dispozici. Neuroinvazivní formy vyžadují intenzivní péči – ventilační podporu, nutriční intervenci a imunonutrici, analgosedaci a prevenci sekundární infekce.

Až  50 % pacientů při uvedené závažnosti je třeba zaintubovat, často i tracheostomovat  a uměle ventilovat.

Mortalita při encefalitidách je 12 – 15 %. U přeživších přetrvávají velmi dlouho únava, slabost, poruchy motoriky, kognitivní dysfunkce, hraniční ventilační výkonnost až trvalá ventilační nedostatečnost.

Důležité upozornění pro diferenciální diagnostiku:

§  Časově  souvisí epidemický výskyt s migrací ptáků, s pozdním létem, s návraty z dovolených, s prací v zahraničí v epidemicky exponovaných lokalitách.

§  Quasi chřipkové obtíže předcházejí neuropsychickým a neurologickým projevům.

§  Neuroinvazivní formy jsou nejzávažnější, významné následky mohou být trvalé.

§  Komorbidity, závislost na steroidní a imunosupresivní terapii významně zhoršují prognózu.

§  Přenos člověk – člověk není ve specifických případech vyloučen.

CAPUZZO, M, PERNA, P, CADORIN, D: West Nile virus encephalitis: Recognising and diagnosing infection.

ICU Management 12, 2012/2013; 4: 6 – 8.

Z referátového výběru doc. MUDr. Jarmily Drábkové, CSc.